เมื่อวันที่ 9 มกราคมที่ผ่าน นายกรัฐมนตรียิ่งลักษณ์ ชินวัตร ได้ไปมอบนโยบายด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ ที่สำคัญและน่ายินดียิ่งที่นายกรัฐมนตรีได้พูดถึง “การทำให้ระบบสุขภาพทั้ง 3 ระบบให้มีบริการขั้นพื้นฐานที่เท่าเทียมกัน” เพื่อแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำในเรื่องนี้ที่มีมาอย่างยาวนานของคนไทย โดยจะมีการประชุมระดมสมองสำหรับผู้เกี่ยวข้องเร็วๆนี้ที่ทำเนียบรัฐบาล นอกจากนั้นยังสั่งการให้กรมบัญชีกลางโดยผ่านบริษัททิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) ไปศึกษาเพิ่มเติมอีก บทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะสรุปแนวทาง และความเป็นไปได้สำหรับรัฐบาลยิ่งลักษณ์ในการนำไปสู่ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียว ของคนไทย ซึ่งแนวคิดของรัฐบาลยิ่งลักษณ์นี้ไม่ใช่ความคิดใหม่ ก่อนหน้านี้มีข้อเสนอเป็นทางเลือกจากหลายฝ่ายที่จะแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำ ไม่เป็นธรรมของบริการสุขภาพทั้ง 3 ระบบการรักษาพยาบาลมาแล้ว ซึ่งสามารถสรุปใน 3 รูปแบบ ได้แก่ 1) รูปแบบภาคประชาชนและองค์กรพัฒนาเอกชน 2) รูปแบบสำนักงานพัฒนาการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (สพคส.) ที่ตั้งขึ้นโดยรัฐบาลพรรคประชาธิปัตย์ และ 3) รูปแบบภาคเอกชน ที่เสนอโดยสมาคมผู้วิจัยและผลิตเภสัชภัณฑ์ (พรีม่า) และแพทย์จากโรงพยาบาลเอกชนบางกลุ่ม โดยมีรายละเอียดดังนี้
ตารางที่ 1 ความแตกต่างในการออกแบบของ 3 รูปแบบ
| รายละเอียด | ภาคประชาชน | สพคส. | เอกชน |
| ที่มาของเงิน | ระบบภาษีทั้งหมด | ระบบภาษียกเว้นประกันสังคม (ลูกจ้างและนายจ้างร่วมจ่ายเช่นเดิม) | มาจากการร่วมจ่ายจากประชาชนทุกคน ยกเว้นคนจน |
| การรวมและเฉลี่ยความเสี่ยง | ประชาชนทั้งประเทศ | แยก 3 กองทุน | กองทุนย่อยไม่จำกัด |
| การจ่ายเงินให้หน่วยบริการ | จ่ายแบบเดียวกัน งบรายหัวเท่ากัน | จ่ายแบบเดียวกัน งบรายหัวไม่เท่ากัน | จ่ายคนละแบบ งบรายหัวไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับบริษัทเอกชน |
| หน่วยงานบริหาร | องค์กรอิสระ หน่วยงานเดียว | 3 หน่วยงาน แต่มีหน่วยงานกลางมาควบคุมกำกับชุดสิทธิประโยชน์ วิธีจ่ายเงิน | บริษัทเอกชน อาจหลายบริษัท |
| ตัวอย่างประเทศอื่นๆ | ประเทศพัฒนาแล้วส่วนใหญ่ เช่น อังกฤษ แคนาดา ออสเตรเลีย | - | เยอรมัน สหรัฐอเมริกา |
รูปแบบที่ 1 ข้อเสนอของภาคประชาชนและองค์กรเอกชน เป็น รูปแบบที่มีจุดเด่น ด้านความเป็นธรรมและประสิทธิภาพ โดยใช้เงินจากระบบภาษีของประชาชน มีหน่วยงานเดียวบริหารจัดการ ประชาชนสามารถไปใช้บริการโดยไม่ต้องบอกว่ามีสิทธิอะไร ซึ่งจะได้รับความเป็นธรรม และยังมีจุดเด่นในเรื่องประสิทธิภาพ เนื่องจากเสียงบบริหารจัดการเพียงสำนักงานเดียว มีผลจากอำนาจการต่อรองสูงของกองทุน (purchasing power) ต่อหน่วยบริการ มีการรวมและเฉลี่ยความเสี่ยงของประชาชนทั้งประเทศ ส่วนด้านคุณภาพก็ไม่แตกต่างจากรูปแบบอื่นเท่าใดขึ้นอยู่กับงบเหมาจ่ายรายหัว แต่มีจุดอ่อนเรื่องความยั่งยืนของงบประมาณในอนาคต เพราะเป็นภาระของภาษี และจะมีแรงต่อต้านจากประชาชนในระบบอื่นๆ ในการบริหารจัดการโดยหน่วยงานเดียว ที่สำคัญแรงต้านจากกลุ่มผลประโยชน์ต่างๆ โดยเฉพาะเชิงธุรกิจการแพทย์ที่จะเสียประโยชน์จากการทำธุรกิจ เนื่องจากกองทุนจะมีอำนาจต่อรองมากขึ้น บริษัทยาที่เคยทำกำไรได้สูง ก็อาจจะทำกำไรได้ลดลง เป็นต้น แต่ในภาพรวมถือได้ว่าเป็นระบบที่ได้รับการยอมรับทั่วโลก ประเทศที่พัฒนาแล้วจำนวนมากใช้ระบบนี้
รูปแบบที่ 2 ข้อเสนอสำนักงานพัฒนาการเงินการคลังด้านสุขภาพแห่งชาติ (สพคส.) ที่ตั้งขึ้นโดยระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีในสมัยรัฐบาลพรรคประชาธิปัตย์ เมื่อปี 2553 โดยมีนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ เคยนั่งเป็นประธานด้วยตนเอง หวังที่จะตั้งสำนักงานขึ้นมาใหม่เพื่อคุมทั้ง 3 กองทุน เป็นหน่วยงานที่คอยกำหนดสิทธิประโยชน์ วิธีจ่ายเงิน และข้อมูลข่าวสารของทั้ง 3 กองทุน ต้องการให้ทั้ง 3 ระบบกระทบกระเทือนน้อยที่สุด แต่มีความใกล้เคียงกันมากที่สุด รูปแบบนี้เป็นรูปแบบประนีประนอม ที่ไม่ต้องการผ่าตัดทั้งระบบ แต่ก็อาจจะมีจุดอ่อนในทางปฏิบัติ เพราะแต่ละระบบมีบอร์ดเป็นของตนเอง มีวิธีการออกแบบระบบด้วยตนเอง สำนักงานใหม่ไม่มีอำนาจที่จะบังคับทั้ง 3 กองทุนได้ จึงยากที่จะดำเนินการได้จริงๆ หากจะมีในลักษณะนี้ระบบสุขภาพก็ต้องมีหลายร้อยกองทุน สำนักงานนี้จึงจะมีอำนาจเต็มที่ จุดเด่นของรูปแบบนี้คือการประนีประนอม ไม่กระทบต่อระบบประกันสังคม ไม่กระทบต่องบประมาณของรัฐบาลที่ต้องจ่ายให้กับผู้ประกันตนอีก 10 ล้านคน ไม่แก้ปัญหางบประมาณ แต่จะไม่ก่อให้เกิดความเป็นธรรม และประสิทธิภาพต่อระบบในระยะยาว และยังไม่เคยเห็นประเทศใดที่มีเพียง 2-3 กองทุนใช้ระบบนี้
รูปแบบที่ 3 ข้อเสนอเอกชน โดยสมาคมผู้วิจัยและผลิตเภสัชภัณฑ์ (พรีม่า) และแพทย์จากโรงพยาบาลเอกชนบางกลุ่ม ที่ต้องการให้เกิดการแข่งขันกันแบบทุนนิยม โดยต้องการให้ประชาชนทุกคนร่วมจ่าย (co-insurance) และให้บริษัทประกันชีวิตเอกชน เป็นผู้บริหารกองทุน ซึ่งอาจมีกองทุนไม่จำกัด ระบบนี้เป็นระบบที่มีจุดอ่อนทั้งเรื่องประสิทธิภาพ ความเป็นธรรม และไม่มีอะไรการันตีเรื่องคุณภาพ ที่สำคัญคือขัดกับลักษณะของระบบสุขภาพ ซึ่งมีลักษณะการตลาดล้มเหลว (market failure) ไม่สามารถใช้การตลาดแบบทุนนิยมเช่นภาคธุรกิจอื่นๆได้ ทั้งจาก ความไม่แน่นอน (uncertainty) ผู้ป่วยไม่รู้ว่าตนเองจะป่วยเมื่อใด โรคอะไร ความไร้สมมาตรของข้อมูลข่าวสาร (asymmetric information) ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ การตัดสินใจต่างๆของผู้ป่วยนั้นขึ้นอยู่กับแพทย์ (agency relationship) และความเป็นสินค้าสาธารณะ (public goods) อย่างไรก็ตามระบบนี้ก็มีจุดแข็งในเรื่องความมั่นคงทางการเงินการคลังของรัฐ ในระยะยาว เพราะเป็นการผลักภาระมาให้ประชาชนรับผิดชอบแทนในลักษณะต้องร่วมจ่าย แต่ไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศได้ ตัวอย่างประเทศที่มีระบบนี้ คือ สหรัฐอเมริกา ซึ่งส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของสหรัฐอเมริกาสูงที่สุดในโลก จนประธานาธิบดีโอบามาต้องปฏิรูประบบในที่สุด และตัวอย่างจาก กองทุนคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถของไทย ที่มอบให้บริษัทประกันภัยเอกชนทำหน้าที่บริหารกองทุน แต่ละปีมีต้นทุนการบริหารจัดการสูงถึง 3,000-4,000 ล้านบาท ขณะที่มีเม็ดเงินกองทุนเพียง 10,000 ล้านบาทต่อปี เท่านั้น
ทั้ง 3 รูปแบบนี้อาจไม่ใช่รูปแบบสำเร็จรูปทั้งหมด แต่เชื่อว่าเป็นแนวทางกว้างๆ ที่จะนำไปสู่การหารือกันในการประชุมระดมสมองเพื่อแก้ไขความเหลื่อมล้ำและ ความเป็นธรรมของระบบสุขภาพที่มีมาอย่างยาวนาน หวังเป็นอย่างยิ่งที่จะเห็นรัฐบาลจริงใจกับการแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำใน ระบบหลักประกันสุขภาพ โดยเฉพาะการมีผู้ประกันตน 10 ล้านคน เพียงกลุ่มเดียวที่ยังต้องจ่ายเงินอยู่ และหาทางออกที่ดีที่สุดให้กับประเทศและคนไทยทุกๆคน ที่สำคัญงานนี้เป็นการพิสูจน์ฝีมือทีมงานที่อยู่เบื้องหลังพรรคเพื่อไทยว่า มีกึ๋นและความจริงใจแค่ไหนในการแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำของสวัสดิการรักษา พยาบาล หรือคิดเพียงแค่เอารูปแบบที่พรรคประชาธิปัตย์ออกแบบมาใช้เพื่อแก้ปัญหาเฉพาะ หน้า เพราะการไขความเหลื่อมล้ำของระบบหลักประกันสุขภาพในครั้งนี้นั้นยากกว่าการ ทำนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ที่ทำให้คนไม่เคยมีหลักประกันสุขภาพได้หลักประกันสุขภาพเมื่อ 10 ปีที่แล้ว หลายเท่านัก